Remplissez ce formulaire afin que votre prise en charge et votre bilan soit les plus complets possible. 

Toutes les informations transmises resteront strictement confidentielles. 

 

Renseignements généraux

* les champs en vert sont obligatoires

Comment nous avez-vous connu :   

Nom : * Prénom :  
Adresse : Code Postal :
Téléphone : * Ville :
Portable : * E-mail : *
Sexe : E-mail (répéter) : *
Date de naissance : Statut familial :
Nombre d'enfants :  Ages des enfants : ans
Profession : Effectif familial :
Pratiquez-vous un sport :   Nombre d'heures / semaine :
Si oui, le(s)quel(s)  :  
Fumez-vous :      

Vos besoins
Pourquoi consultez-vous :        
Précisions sur vos objectifs et vos motifs de consultation  : 

Vos mesures
Poids actuel : kg Taille  : cm
Ces 3 derniers mois  : j'ai pris du poids : kg   
j'ai maigris de :      kg  
Historique du poids :  notez ci-dessous les problèmes de poids que vous avez rencontrés (enfance, adolescence, âge adulte)
Avez-vous déjà suivi un régime :                  Si oui, le(s)quel(s) :
Résultats obtenus :    
Tour de taille  :   cm Tour de hanche :  cm
Avez-vous des allergies alimentaires :       Si oui, le(s)quelle(s) :

Vos habitudes alimentaires
Où mangez-vous à midi :                      Si autre : 
Où mangez-vous le soir :                             Si autre : 
Mangez-vous  au restaurant :                    
Mangez-vous calmement :            Sautez-vous des repas :    
Prenez -vous un petit-déjeuner :            Grignotez-vous :                 
Mastiquez-vous bien :                                 Aimez-vous cuisiner :      
Mangez-vous le plus souvent :                   seul                 en compagnie               en famille

Durée des repas :   

Petit-déjeuner :    min.                  Midi :    min.               Soir :    min.

Votre alimentation

Quels sont les aliments que vous n'appréciez pas :

lait    porc    viande    poisson     autres (précisez) : 

 
Avez-vous des allergies alimentaires :       Si oui, le(s)quelle(s) :
Êtes vous :      
Êtes-vous plutôt :                      salé                 sucré               
Quelles huiles utilisez-vous :                  
Utilisez-vous des matières grasses allégées (crème fraîche, margarine, beurre) :                
Combien de fritures faites-vous par semaine (frites, beignets, panures...) :                
Mangez-vous de la charcuterie plus de 2 fois / semaine :                
Vous et le fromage...  :      
Mangez-vous souvent des plats cuisinés du commerce :                
Vous et la viande...  :   Le plus souvent c'est :
Mangez-vous du poisson ou des fruits de mer au moins 2 fois / semaine :                
Mangez-vous des crudités tous les jours :                
Mangez-vous des fruits tous les jours :                
Mangez-vous des légumes cuits tous les jours :                
Mangez-vous au moins 3 laitages / jour (yaourts, lait, fromage blanc, fromage...) :                
Vous et les féculents (pâtes, riz, semoule, légumes secs...) :                 
Votre consommation quotidienne de pain :                 
Quel pain mangez-vous le plus souvent  :                 
Vous et le sucré... (crèmes dessert, gâteaux, bonbons...) :  
Votre consommation d'eau : 
Que buvez-vous comme  jus de fruits : 
Votre consommation de boissons sucrées (sodas...) : 
Votre consommation de vin : 
Votre consommation d'alcool : 
Combien de café ou thé ou tisane / jour :  
Comment sucrez-vous :  

 

Dans un deuxième temps :

 

Téléchargez le carnet alimentaire  Word  ou page web . Notez dans le tableau 2 jours de repas  dans une même semaine + 1 jour de repas le WE. 

Renvoyez ce carnet alimentaire par e-mail à :  c@alimdiet.com 

 

Envoyez votre règlement par chèque à l'adresse suivante :

Cabinet diététique de Carine Potdevin,  15 av. des écoles 06110 Le Cannet Rocheville

Merci de votre contact.